Komplekse traumer hos barn og unge

Komplekse traumer brukes som betegnelse når barn og unge er blitt utsatt for vold, overgrep eller alvorlig omsorgssvikt i nære relasjoner. Andre betegnelser er utviklingstraumer eller relasjonstraumer.

Samhandlingsforløp for komplekse traumer hos barn og unge går på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste. Her finner du informasjon om hvordan de ulike tjenestene arbeider med tilstandsbildet.

​Fastlege

Fastlege

Kartlegging ved mistanke om komplekse traumer

  • Pasientens symptom – type, omfang og innverknad  på funksjon i kvardagen (familie, barnehage/skule, fritid)
  • Kartlegging av belastningar/traumatiske opplevingar. Mestring og evnt. funksjonsfall
  • Somatisk historikk og evt. somatisk status for å utelukka somatiske forklaringar på symptomene
  • Psykososialt miljø rundt pasienten og eventuelle belastningar
  • Omsorgssituasjon
  • Alvorlighetsgrad av symptom (depresjon, angst, PTSD, OCD, reaktiv tilknytningsforstyrring m.fl.) - bruk diagnostisk verktøy
  • Kva tiltak er prøvd ut og kva tenester er nytta
  • Ressurs-/tillitspersoner rundt pasienten - rolleavklaring
  • Ta opp tankar rundt suicid, vurder psykose og grad/inntrykk av depresjon
  • Rusanamnese/-kartlegging (pasient og familie)

Tiltak ved symptomer på kompleks traumatisering

  • Samtale med barn og foresatte eller ressurs-/tillitspersonar. Sett av god tid. Kall gjerne pasienten inn igjen for vidare kartlegging  med eller utan ressurs-/tillitspersonar. Vurder behov for dobbelttime.
  • Knytte kontakt med aktuelle tenester eller involverte for komperentopplysningar.
  • Det anbefales å ha oversikt over kommunen/helseforetaket sine hjelpetiltak for å kunne henvise pasienten vidare.
  • Vere delaktig i å etablere første ansvarsgruppe. Rolle som koordinator kan med fordel delegeres avhengig av relasjon til pasient.
  • Dersom BUP er involvert vurder fortløpende oppdatering av ny informasjon.

Evaluering av tiltak
Når tiltak er satt i verk av fastlege, anbefales oppfølgingstime(r) for vidare kartlegging og evaluering av effekt. Prøv å etablere avtaler for kontakt dersom uforutsette ting skjer fram til neste time (trygging).

Samarbeid med andre instanser

Aktuelle samarbeidspartnere er ofte multiple og allereie involvert frå både kommune og spesialisthelseteneste. Skaff oversikt og vurder fastlegen si rolle i samarbeid med desse.

Der akutt ambulerende team eller Raskere Bistand (RB) eller lignende er etablert – vurder bruk av dette.

Ved risiko for ØH-henvendelser bør det evt. utarbeides krise/sikkerhetsplan sammen med pasienten og evt. inngå skriftlige avtale med UPP/vaktsystem.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Ved mistanke om kompleks traumatisering bør tilvisning til BUP vurderast (henvisningsskjema BUP). Henvisning skal inneholde:

  • Beskrivelse av pasientens symptom og funksjon
  • Henviser si vurdering av pasienten
  • Beskrivelse av det psykososiale miljøet rundt pasienten
  • Komparentopplysningar
  • Tiltak som er utprøvd i kommunale tenester  eller institusjon
  • Samarbeidande instansar angis med namn og telefonnummer for å sikre god overføring

Det anbefales å gi pasient og pårørande/involverte informasjon om kva BUP er, for å skape realistiske forventningar til spesialisthelsetenesten.


Kommune

Helsestasjon og skolehelsetjeneste

Kartlegging ved symptomer på kompleks traumatisering

Helsesøster kartlegger symptomer og utvikling gjennom samtale med barnet/ungdommen, foresatte og eventuelt barnehage/skole. I tillegg til de ordinære undersøkelsene ved helsestasjonen kan helsesøster bruke generelle kartleggingsverktøy som Firfotmodellen som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø.

Ved mistanke om traumatisering anbefales en generell kartlegging av eventuelle belastninger og traumatiske erfaringer samt reaksjoner i etterkant av disse.  Avhengig av organisering i kommunen kan man samarbeide med psykolog i kommunen eller psykisk helsetjeneste om dette. Vær oppmerksom på tegn som:

  • Sosial tilbaketrekningsatferd 
  • Vansker med følelsesregulering
  • Relasjonsvansker
  • Konsentrasjonsvansker
  • Selvskading
  • Selvfølelsesproblemer
  • Søvnvansker
  • Spisevansker
  • Angst/depressive symptomer

Ved mistanke om vold/overgrep/omsorgssvikt skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tas direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foreldre.

Ved kjent traumatisering og avklart diagnose kan helsesøster innhente informasjon fra aktuelle instanser i kommune og spesialisthelsetjeneste.

Ut fra tilgjengelig informasjon legges en plan for videre tiltak sammen med barnet/ungdommen og foresatte.

Tiltak ved symptomer på kompleks traumatisering

Ved kjent traumatisering og avklart diagnose kan helsesøster følge opp barnet/ungdommen i samarbeid med foresatte og aktuelle instanser. Roller og ansvar må da være avklart (se samarbeid). Tiltak kan være:

  • Samtaler med barnet/ungdommen
  • Psykologisk førstehjelp 
  • Veiledning til foresatte 
  • Programbasert  foreldreveiledning som eksempelvis COS-P, ICDP eller PMTO

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og virksom, og at de riktige tjenestene følger opp. Tiltak evalueres jevnlig i dialog med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med andre involverte instanser. I BTI kommuner benyttes stafettlogg i evaluering.

Samarbeid med andre instanser

Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte eller ungdom over 16 år.  Aktuelle samarbeidsinstanser er særlig barnehage/skole, psykisk helsetjeneste/kommunepsykolog, PPT, barnevern og BUP.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Ved mistanke om traumatisering må det vurderes om det er behov for diagnostisk vurdering og behandling i BUP. Fastlege, barneverntjeneste og psykolog i kommunen har henvisningsrett til BUP. Helsesøster kan legge ved et vedlegg med utfyllende informasjon.

Barnehage

Kartlegging ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt

Barnehagen har en viktig rolle i å oppdage vold, overgrep eller omsorgssvikt hos små barn på et tidlig tidspunkt. Tegn på traumatisering kan være:

  • Barnet forteller om hendelser/situasjoner som gir grunn til alvorlig bekymring
  • Emosjonelle vansker som store svingninger i humør, tristhet eller sinneutbrudd
  • Utagering overfor andre barn eller voksne i barnehagen
  • Samspillsvansker mellom barnet og foresatte

Ved bekymring for vold, overgrep eller omsorgssvikt deler ansatte sin bekymring med nærmeste leder og det gjennomføres interne drøftinger med ledelsen i barnehagen. Ved usikkerhet kan barnehagen ringe barnevernet for anonym drøfting/råd.

Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tar barnehagen direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte først. I slike tilfeller er det barnevernet som gjennomfører barnesamtalen og forteller barnet hva som skal skje videre.

Dersom det ikke er mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner gjennomføres undringssamtale med foresatte så tidlig som mulig (innen 4 uker). Barnehagepersonellet beskriver det de har observert så konkret som mulig og spør om foresatte gjenkjenner beskrivelsen. I samtalen bes om samtykke til nærmere kartlegging av barnet. Kartleggingen kan inneholde:

  • Samtale med barnet
  • Drøft sak med tverrfaglig gruppe eller psykososialt team hvis kommunen har et slikt team, fortrinnsvis i samråd med foresatte.
  • Bekymringsmelding sendes til barnevernet. Utarbeides i samråd med foresatte dersom de samtykker til dette.

Etter kartleggingen gjennomføres en ny samtale med foresatte der man oppsummerer hva man har observert og blir enig om tiltak i barnehagen.

Tiltak ved avklart traumediagnose

  • Bli enige om tiltak i barnehage og hjem
  • Samtaler med foresatte 
  • Tilrettelegging rundt barnet ut fra behov
  • Ved behov kan barnet henvises til aktuelle kommunale tjenester som PPT eller psykisk helsetjeneste i samråd med foresatte
  • Ved rett til spesialpedagogisk hjelp vurdert av PPT, utarbeides en mål og tiltaksplan

Barn med traumesymptomer er særlig sensitive for overganger og det er derfor svært viktig å sikre disse. Det anbefales at man gjennomfører overføringsmøter i overgang mellom barnehage og skole.

Evaluering av tiltak
Tiltakene evalueres fortløpende i samtaler med foresatte, i samarbeidsmøter internt i barnehagen og i ansvarsgruppemøter med andre instanser. Dersom barnet har en mål og tiltaksplan, evalueres måloppnåelsen i denne. I BTI kommuner benyttes stafettlogg i evalueringen. 

Dersom tiltakene rundt barnet ikke gir tilfredsstillende resultat, kan barnehagen henvise barnet til andre kommunale instanser som PPT eller psykisk helsetjeneste i samråd med foresatte.

Samarbeid med andre instanser

Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte eller barneverntjenesten dersom de har omsorgen for barnet. Aktuelle samarbeidspartnere er helsestasjon og skolehelsetjenesten, PPT, psykisk helsetjeneste i kommunen, barneverntjenesten, fastlege og BUP.

Ved bekymring for barnets psykiske helse er det barneverntjenesten, fastlegen eller psykolog i kommunen som henviser til BUP for utredning og behandling. Barnehagen kan involveres i utredningsfasen, tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter rundt barnet.

Skole

Kartlegging ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt

Skolen har en viktig rolle i å oppdage vold, overgrep eller omsorgssvikt hos barn og ungdom på et tidlig tidspunkt. Tegn på traumatisering kan være:

  • Eleven forteller noe som gir grunn til alvorlig bekymring
  • Sosial tilbaketrekningsatferd 
  • Emosjonelle vansker som tristhet, store humørsvingninger eller sinneutbrudd
  • Utagering overfor andre elever eller voksne
  • Faglige utfordringer og manglende progresjon

Ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt hos en elev anbefales:

  • Samtale med eleven der lærer setter ord på sin bekymring
  • Ved usikkerhet kan skolen ringe barnevernet for anonym drøfting/råd

Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tar skolen direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte først. I slike tilfeller er det viktig å følge kommunens rutiner for bekymring om vold/overgrep.

Dersom det ikke er mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner, tas problemstilling opp med foresatte i skole-hjem samtale så tidlig som mulig (innen 4 uker). I samtalen beskriver lærer hva som er observert så konkret som mulig og spør foresatte om de gjenkjenner beskrivelsen. Kartlegging kan inneholde:

  • Drøft bekymring rundt enkeltelev med ledelsen/sosiallærer og helsesøster
  • Eleven kan drøftes i tverrfaglig team, fortrinnsvis etter samtykke fra foresatte
  • Bekymringsmelding sendes til barnevernet. Kan utarbeides i samråd med foresatte dersom de samtykker til dette.

Etter kartleggingen gjennomføres ny samtale med elev og/eller foresatte

Aktuelle tiltak ved kjent traumediagnose

  • Motiverende/forebyggende samtale med elev (faste avtaler)
  • ART/REpuls 
  • Ved rett til spesialpedagogisk hjelp vurdert av PPT, utarbeides individuell opplæringsplan som beskriver mål og tiltak.
  • Etabler samarbeid med helsesøster og andre aktuelle kommunale instanser som PPT og psykisk helsetjeneste etter samtykke fra foresatte.

Elever med traumesymptomer er særlig sensitive for overganger og det er derfor svært viktig å sikre disse. Det anbefales overføringsmøter i overgang mellom barneskole og ungdomsskole, og i overgang til videregående skole.

Evaluering av tiltak

Tiltak evalueres i samtaler med elev og foresatte, og i regelmessige samarbeidsmøter med involverte parter. Alle tiltak dokumenteres og effekt evalueres regelmessig. I BTI kommuner benyttes stafettlogg for dokumentasjon av tiltak. Dersom eleven har IOP evalueres/justeres tiltakene i denne.

Samarbeid med andre instanser

Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere er helsesøster, psykisk helsetjeneste, fastlege, barneverntjeneste, kommunepsykolog, PPT og BUP.
 
Ved symptomer på traumatisering er det fastlegen, psykolog i kommunen eller barneverntjenesten som henviser til BUP for utredning og behandling. Skolen kan involveres i utredningsfasen og i tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter rundt eleven.

Pedagogisk- psykologisk tjeneste (PPT)

Kartlegging
Når PPT starter opp en sak gjøres det først en generell kartlegging. Denne kan inneholde: 

  • Samtale med barn/ungdom og foresatte.  For videregående elever vil foresattes deltakelse være valgfri
  • Innhenting av opplysninger fra helsestasjon
  • Kartlegging/observasjon av barnets/ungdommens utviklingsnivå
  • Innhenting av informasjon fra barnehage/skole med pedagogisk rapport
  • Observasjon av barnet/ungdommen i barnehage/skole
  • Samtale med barnehagelærer/lærer
  • Kartlegging av kognitiv fungering
  • Kartlegging av generell fungering ved eksempelvis CBCL/TRF eller 5-15 (nordisk skjema for utredning av barns utvikling og atferd)

I de tilfeller hvor loven krever det gjøres en sakkyndig vurdering  om rett til spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skolen. 

Ved mistanke om traumatisering hos barnet/ungdommen anbefales at man initierer samarbeid med kommunepsykolog, psykisk helsetjeneste eller fastlege for videre kartlegging og vurdering av tiltak.

Ved mistanke om vold/overgrep eller omsorgssvikt skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tas direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte.

Ved kjent traumatisering og avklart diagnose kan informasjon innhentes fra aktuelle instanser i kommune og spesialisthelsetjeneste.

Etter kartlegging og vurdering gjøres en oppsummering med barnet/ungdommen og foresatte. Det utarbeides en plan for tiltak. 

Tiltak ved symptomer på kompleks traumatisering

  • Samtale med barnet/ungdommen
  • Veiledning til foresatte vedrørende opplæringsrelaterte spørsmål
  • Veiledning til barnehage og skole på individ og systemnivå for å sikre forståelse for traumers betydning for læring

Evaluering av tiltak
Ved rett til spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning, utarbeider barnehagen en mål og tiltaksplan og skolen en individuell opplæringsplan (IOP). Planene evalueres/justeres i samarbeidsmøter i tråd med barnets/ungdommens utfordringer og utviklingsnivå. PPT kan delta på samarbeidsmøter med foresatte og barnehage/skole ved behov.

Samarbeid med andre instanser

PPT skal sammen med barnehage/skole bidra til gode overganger mellom ulike forvaltningsnivåer (skoletrinn/kommuner) og være med å sikre barns rettigheter etter opplæringsloven og barnehageloven.

PPT kan samarbeide med andre instanser etter samtykke fra foresatte eller ungdom over 16 år. Aktuelle instanser er barneverntjeneste, psykisk helsetjeneste, helsestasjon og skolehelsetjeneste, ergo- og fysioterapitjeneste, spesialpedagog, fastlege og BUP.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

PPT kan initiere/bidra til henvisning til spesialisthelsetjenesten. Det er fastlege, barneverntjeneste og psykolog i kommunen som har henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten.

PPT videregående skole

PPT for videregående skoler er en hjelpetjeneste for elever, lærlinger og lærekandidater i videregående opplæring. PPT tilbyr hjelp til personlige og sosiale vansker, samt vansker relatert til opplæringssituasjonen.

Kartlegging

Når PPT starter opp en sak gjøres først en generell kartlegging. Denne kan inneholde:

  • Samtale med ungdommen og eventuelt foresatte. For videregående elever vil foresattes deltagelse være valgfri
  • Gjennomgang av henvisning
  • Gjennomgang av bakgrunnshistorie, skolehistorie, somatisk-/psykehistorie, slektsbelastninger, rus, relasjonshistorie
  • Kartlegging av aktuelt symptombilde 
  • Samtykke til å innhenting av opplysninger
  • Avklare samarbeid
  • Avklare eventuelt vansker i opplæringssituasjon 
  • Før evt kartlegging av ved eksempel kognitive tester må det vurderes hvorledes aktive symptomer påvirker den kognitive fungeringen negativt og således vil kunne gi et feilaktig bilde av elevens generelle kognitive nivå

Skjemaer som kan brukes i kartlegging av traumer:

  • M.I.N.I. (Mini nevropsykiatrisk intervju, 2009), Helsebiblioteket.no
  •  TEC (Traumatic Experience Checklist, Nijenhuis), Helsebiblioteket.no

NB! Det settes ikke diagnose i PPT. Det er lagt til spesialisthelsetjenesten som har utrednings- og behandlingsansvar ved komplekse traumer.

Ved mistanke om traumatisering hos ungdommen anbefales at man initierer samarbeid med kommunepsykolog, psykisk helsetjeneste eller fastlege for videre kartlegging og vurdering av tiltak.

Ved mistanke om vold/overgrep eller omsorgssvikt skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. NB! Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tas direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte.

Ved kjent traumatisering og avklart diagnose kan det innhentes informasjon fra aktuelle tjeneste i kommune eller spesialisthelsetjeneste.
Etter kartlegging og vurdering gjøres en oppsummering med ungdommen og foresatte. Det gjøres en vurdering av utbytte av opplæring i skole før det utarbeides en plan for tiltak. 

Tiltak


Tiltak fra PPT kan være:

  • Samtale med ungdommen 
  •  Observasjon av ungdommen i skole
  •  Samtale med lærer
  •  Veiledning til foresatte 
  •  Veiledning til skole på individ og systemnivå for å sikre forståelse for traumers betydning for læring 
  •  Ved avgrensede traumer og gode stabile forhold rundt ungdommen, kan psykologer ved PPT i enkelte tilfeller utføre EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing)

I de tilfeller hvor loven krever det, utarbeider PPT-vgs en sakkyndig vurdering om rett til spesialpedagogisk hjelp (link til U-Dir). Ved rett til spesialpedagogisk hjelp, utarbeider skolen en Individuell Opplærings Plan som beskriver mål og tiltak.

Tiltakene er rettet mot de arenaer ungdommen befinner seg på og skal sikre at ungdommen har gode støttespillere rundt seg og får tilpasset opplæring etter behov.

Evaluering av tiltak

  • Evaluering gjøres sammen med ungdommen, evt foresatte, skole, andre instanser. Avtaler i starten av kontakten, når evaluering skal gjennomføres. Dette er også prosessarbeid.
  • Elevmedvirkning står sentralt under hele kontakten. Kan benytte FIT/KOR (Feedback informerte tjenester/Klient- og resultatstyrt praksis) underveis i samtaler
  • Eventuelt nye kartleggingsmål
  • Mulighet for oppfølgingstime etter avsluttet kontakt, eventuelt tilbakemelding fra skole

Tiltakene i IOP evalueres/justeres i samarbeidsmøter i tråd med ungdommens utfordringer og utviklingsnivå.
Jevnlig kontakt med ungdommen, skole, foreldre eller andre samarbeidsparter (i samråd med ungdommen) sikrer ivaretakelse av ungdommen.  Man vurderer henvisning til spesialisthelsetjenesten ved behov for en mer omfattende utredning/ behandling. I en evt venteperiode, ivaretas ungdommen av henviser.

Samarbeid med andre intanser

PPT kan samarbeide med andre instanser etter samtykke fra foresatte eller ungdom over 16 år. PPT for videregående skoler samarbeider med skole, Oppfølgingstjenesten (OT), helsestasjon for ungdom, skolehelsetjenesten, fastleger, BUP (Psykisk helsevern for barn og unge) / DPS (Psykisk helsevern for voksne), Habiliteringstjenesten, Statped, barnevernstjenesten, bedrifter og NAV.

Samarbeidet innebefatter kontakt i forbindelse med henvisning, deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe-/tilbakemeldingsmøter, samt ukentlige møter på skolene. Dette for å sikre hjelpsomme tiltak og således fremgang.

PPT skal sammen med skole bidra til gode overganger mellom ulike forvaltningsnivåer (skoletrinn/kommuner) og være med å sikre barn og unges rettigheter etter Opplæringsloven og Barnehageloven.
Ved utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten anbefales at PPT kan være en del av samarbeidsgruppa rundt ungdommen og holdes orientert om utredning/behandling.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Dersom det er mistanke om moderat til alvorlig traume, med særlig redusert fungering i dagliglivet, vurderes raskt behovet for videre henvisning til spesialisthelsetjenesten. Det samme gjelder ved mistanke om annen alvorlig psykisk lidelse. Det er ønskelig med et samarbeid med spesialisthelsetjenesten for å kunne gjøre nytte av utredning/behandling inn i ungdommens skolehverdag.

PPT kan initiere/bidra til henvisning til spesialisthelsetjenesten. Det er fastlege, barneverntjenesten og psykolog i kommune/ fylkeskommune som har henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten.

Psykisk helsetjeneste

Kartlegging ved symptomer på komplekse traumer

Det anbefales en bred og generell kartlegging av barnets/ungdommens symptomer, funksjon og oppvekstforhold. Skjema og kartleggingsverktøy som kan benyttes er ASEBA og Firfotmodellen (kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø). Opplysninger fra aktuelle instanser kan innhentes ved behov.

Ved mistanke om traumatisering anbefales at man kartlegger potensielt traumatiserende erfaringer, eksempelvis ved KATE-B og KATE-F. Sentralt i kartleggingen er å vurdere omfanget av symptomer på traumer, særlig PTSD. Kompleks traumatisering gir ofte et sammensatt symptombilde med symptomer på flere tilstander. Kartleggingen bør derfor også omfatte symptomer som sosial tilbaketrekkingsatferd, angst, depressive symptomer, vansker med følelsesregulering, relasjonsvansker, konsentrasjonsvansker, selvskading, selvfølelsesproblemer, søvnvansker og spisevansker.

Ved mistanke om vold/overgrep/omsorgssvikt skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tas direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foresatte.

Ved kjent traumatisering og avklart diagnose innhentes informasjon fra aktuelle instanser i kommune og spesialisthelsetjeneste.

Ut fra tilgjengelig informasjon gjøres en vurdering av alvorlighet av symptomer og det lages en plan for tiltak i samarbeid med barnet/ungdommen og foresatte.

Tiltak ved kompleks traumatisering

  • Opplæring til barnet/ungdommen, foresatte og aktuelle instanser om symptomer på traumatisering, eksempelvis toleransevinduet og den tredelte hjernen
  • Samtaler med barnet/ungdommen med fokus på mestring av symptomer og bearbeiding av traumatiske opplevelser
  • Veiledning til foresatte i traumesensitiv omsorg
  • Programbasert foreldreveiledning, eksempelvis COS-P, ICD-P eller PMTO

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og virksom, og at de riktige tjenester følger opp. Tiltak evalueres jevnlig i dialog med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte instanser. I BTI kommuner benyttes stafettlogg i evaluering.

Samarbeid med andre instanser

Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte eller ungdom over 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere kan være barnehage/skole, helsestasjon– og skolehelsetjeneste, PPT, barneverntjeneste, fastlege og BUP. Psykisk helsetjeneste kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet/ungdommen for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Ved mistanke om traumatisering bør det vurderes om det er behov for diagnostisk vurdering og behandling i BUP. Fastlege, psykolog i kommunen og barneverntjenesten har henvisningsrett. I forkant av henvisning kontaktes fastlege for somatisk status.

Kartlegging

Ved mistanke om traumatisering anbefales en generell kartlegging av belastninger, eventuelle traumatiske hendelser/erfaringer og reaksjoner i etterkant. Vær oppmerksom på tegn som:

  • Barnet/ungdommen forteller noe som gir grunn til alvorlig bekymring
  • Sosial tilbaketrekningsatferd
  • Merker på barnets/ungdommens kropp 
  • Emosjonelle vansker som store humørsvingninger eller sinneutbrudd
  • Samspillsvansker
  • Motorisk uro og konsentrasjonsvansker

Ved mistanke om vold/overgrep/omsorgssvikt skal bekymringsmelding sendes til barnevernet. Ved mistanke om pågående vold/overgrep i nære relasjoner tas direkte kontakt med barnevern eller politi uten å informere foreldre.

Ved kjent traumatisering og avklart diagnose kan informasjon innhentes fra aktuelle instanser i kommune og spesialisthelsetjeneste.

Ut fra tilgjengelig informasjon lages en plan for tiltak fra ergo-fysioterapitjenesten sammen med barnet/ungdommen og foresatte.

Tiltak

  • Styrke barn/ungdommen motorisk slik at de kan oppleve glede, selvstendighet og mestring i dagliglivets situasjoner
  • Veilede foresatte, barnehage og skole i hvordan man kan lage gode opplegg for gym, fysisk aktivitet og andre aktiviteter slik at barnet/ungdommen kan delta og oppleve mestring
  • Veilede i bruk av og søke om tekniske hjelpemidler

Evaluering av tiltak
Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med aktuelle samarbeidsinstanser.

Samarbeid med andre instanser

Ergo- og fysioterapitjenesten er en del av kommunens helhetlige, forebyggende og helsefremmende arbeid. Tjenesten samarbeider med aktuelle instanser som barnehage, skole, helsesøster, PPT, psykisk helsetjeneste, fastlege, barneverntjeneste, BUP, barneavdeling og habiliteringstjenesten. Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Ved mistanke om traumatisering må det vurderes om det er behov for diagnostisk vurdering og behandling i BUP. Fastlege, barneverntjeneste og psykolog i kommunen har henvisningsrett til BUP. Ergo-fysioterapitjenesten kan legge ved beskrivelse av sin kontakt med barnet/ungdommen og de vurderinger tjenesten har gjort.

Barneverntjeneste

Kartlegging

Barneverntjenesten skal snarest og innen en uke gjennomgå innkomne meldinger og vurdere om meldingen skal følges opp med undersøkelse (§4-3). Undersøkelsen skal ikke gjøres mer omfattende enn nødvendig og skjer i samarbeid med barnet/ungdommen og foresatte. Undersøkelsen kan inneholde:

  • Innhente informasjon fra andre instanser
  • Samtale med barnet/ungdommen og foresatte
  • Vurdere  samspill barn - foresatte
  • Observere barnet i barnehage/skole og hjemme
  • Kartlegge nettverk
  • Kartlegge mulig vold og overgrep

I kartlegging benyttes ulike verktøy, eksempelvis deler av Kvello-malen som er aldersovergripende og systematiserer risiko- og beskyttelsesfaktorer.

Ved mistanke om kompleks traumatisering hos barnet/ungdommen anbefales mer spesifikk vurdering av symptomer. Avhengig av organisering i kommunen, kan man samarbeide med helsesøster, kommunepsykolog eller psykisk helsetjeneste om kartleggingen. Ved mistanke om vold/overgrep vurderes om det skal sendes anmeldelse til politiet og det sikres at barnet ikke bor sammen med mulig volds/overgrepsutøver.

Ved kjent traumatisering og avklart diagnose innhentes informasjon fra kommunale instanser og spesialisthelsetjenesten.

Undersøkelsen avsluttes med en konklusjon. Dersom barnevernet konkluderer med igangsetting av tiltak, lages det en tiltaksplan sammen med barnet/ungdommen og foresatte der det settes opp konkrete mål.

Tiltak

Tiltak fra barneverntjenesten kan være kompenserende og/eller omsorgsendrende. Det er viktig at tiltak tilpasses den enkelte familien og barnets/ungdommens behov, og har et utviklingsstøttende og utviklingsfremmende perspektiv. Eksempler på tiltak kan være:

  • Veiledningstilbud til foresatte individuelt eller i gruppe eksempelvis MarteMeo, Circle of Security (COS), PMTO, DUÅ
  • Støttesamtaler med barnet/ungdommen  
  • Familieveiledning
  • Miljøarbeider i hjemmet
  • Støttekontakt/fritidskontakt
  • Avlastning
  • Barnehageplass
  • Plassering av barn i beredskapshjem/fosterhjem
  • Samarbeid med BUF-etat om institusjonsplassering

Evaluering av tiltak
Tiltaksplanen evalueres jevnlig, minimum hver tredje måned. Evalueringen gjøres sammen med barnet/ungdommen, foresatte og samarbeidende instanser. Ved samtidige tiltak fra flere instanser anbefales at tiltak beskrives i felles plan som stafettlogg eller individuell plan.

Samarbeid med andre instanser

Barnevernstjenesten samarbeider med de instansene som til enhver tid er involvert rundt barnet/ungdommen og familien basert på samtykke (Barnevernloven § 3.2). Aktuelle samarbeidspartnere er barnehage/skole, helsestasjon, psykisk helsetjeneste, PPT og BUP.

Ved utredning/behandling i BUP anbefales at barnevernet deltar både ved oppstart, underveis i behandlingsforløp og ved avslutning.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Barn og unge som viser tydelige symptomer på traumatisering skal henvises til BUP (Henvisningskjema BUP). Barnevernet har selvstendig henvisningsrett. Før henvisning kontaktes fastlege for somatisk status. Relevant informasjon innhentes fra andre kommunale instanser og vedlegges henvisning til BUP.

Bofellesskap

Kartlegging

Før overflytting til institusjonen:

  • Inntaksmøte med BUF etat, plasseringskommune, skole, PPT, BUP og andre aktuelle instanser
  • Innhenting av opplysninger fra involverte instanser
  • Personalet gjennomfører forvernsamtale med barnet/ungdommen og foresatte

Kartlegging foregår de tre første månedene av oppholdet. Her benyttes ulike kartleggingsverktøy som:

  • Deler av Kvello-malen som er aldersovergripende og systematiserer risiko- og beskyttelsesfaktorer
  • ASEBA
  • Kartlegging av ADL-ferdigheter
  • START AV-utredning
  • Det gjøres også legeundersøkelse og sjekk hos tannlege.

Tiltak

Plasseringskommunen sender med tiltaksplan og institusjonen lager handlingsplan sammen med barnet/ungdom. Tiltak fra institusjonen er ment å være omsorgsendrende. Eksempler på tiltak kan være:

  • Traumesensitiv omsorg som metode
  • Hovedkontakt for barnet/ungdommen etableres
  • Utarbeiding av sikkerhetsplan
  • Nettverkskart lages og det planlegges kontakt mellom barnet/ungdommen og nettverk
  • Veiledning til foresatte og nettverk
  • Veiledning til skole
  • Hovedkontakt/personalet deltar i aktiviteter sammen med barnet/ungdommen
  • IP igangsettes
  • Hovedkontakt/personale deltar i samtaler mellom barnet/ungdommen, skole og BUP
  • Daglig dialog med skole ivaretas i hente- og bringesituasjoner eller per telefon


Evaluering av tiltak

Tiltaksplanen evalueres jevnlig, minimum hver 3 mnd.
Evalueringen gjøres sammen med ungdommen, foresatte og institusjonens samarbeidsinstanser i egne møter.
Institusjonene har også egne spørreskjema til barnet/ungdommen, foresatte, skole og plasseringskommunen som kan brukes i evaluering.


Samarbeid med andre instanser

Institusjonen har ukentlig samarbeid med foresatte for oppdatering av planer og tiltak. Det etableres konkrete samarbeidsavtaler mellom institusjonen og andre samarbeidende instanser. Aktuelle samarbeidspartnere er skole, BUP, PPT, fastlege, barneverntjenesten, NAV og politi. Ved utredning/behandling i BUP anbefales at institusjonen deltar aktivt både ved oppstart, underveis i behandlingsforløpet og ved avslutning.


Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Barn og unge som viser tydelige tegn på kompleks traumatisering skal henvises til spesialisthelsetjenesten. Henvisning til BUP for utredning/ behandling skjer i samarbeid med plasseringskommune og fastlege. Institusjonene har egne prosedyrer for når en skal bruke legevakt og har egen avtale med BUP ved behov for akuttinnleggelse av barnet/ungdommen.


Spesialisthelsetjenesten

BUP

Utredning

Kompleks traumatisering gir et sammensatt bilde med symptomer på flere tilstander. Sentralt i utredningsfasen er å kartlegge omfanget av og de spesifikke symptomene på traumer, herunder PTSD, dissosiative forstyrrelser/konversjonsforstyrrelser og tilknytningsforstyrrelser. Det må også vurderes om pasienten har andre psykiatriske diagnoser som trenger behandling, eksempelvis ADHD, autisme, depresjon, angst og spiseforstyrrelse. Kompleks traumatisering er vanskeligst å oppdage i førskolealder, men hyppig forekommende i denne aldersgruppen.

Ved oppstart av en sak i BUP gjøres alltid en basisutredning (PDF). Ut fra funn i basisutredning vurderes om det er grunnlag for utvidet utredning av komplekse traumer. Utredning kan inneholde:

  • Diagnostisk intervju (Kiddie-SADS med eventuelle tilleggsmoduler, MINI, SCID-D og SCID-II) 
  • Spesifikke spørreskjema for ulike psykiatriske diagnoser ut fra symptombilde 
  • Selvutfyllingsskjema for dissosiative forstyrrelser (CDC, CDES-PTSI, ADES)
  • Observasjon av barnet/ungdommen på ulike arenaer, som lekeobservasjon BUP, samtaler, barnehageobservasjon, skoleobservasjon eller hjemmebesøk
  • Barnepsykiatrisk legeundersøkelse og supplerende medisinske undersøkelser med særlig fokus på epilepsi og abscenser
  • Kognitiv vurdering og eventuelt nevropsykologisk utredning ut fra indikasjon
  • Vurdering av samspill, tilknytning og foreldres utviklingsstøtte avhengig av alder (MIM, PCERA)
  • Kartlegge foreldres psykiske helse i forhold depressive plager, traumeerfaringer og dissosiative symptomer

Ved kompliserte differensialdiagnostiske vurderinger kan det være aktuelt med innleggelse ved Barnepsykiatrisk post (BPP)/Ungdompsykiatrisk post (UPP).  Det gir i tillegg mulighet for døgnkontinuerlig miljøobservasjon av barnet/ungdommen, tett kontakt med foresatte gjennom samtaler, veiledning og psykoedukasjon og observasjon fra lærere ved Hollenderhaugen skolesenter.

Utredning oppsummeres og diagnose/komorbiditet vurderes i tverrfaglig team. Barnet/ungdommen, foresatte og samarbeidende instanser får tilbakemelding om diagnose og anbefalt behandling, og man blir enig om en behandlingsplan.

Utredningsrapport sendes fastlege/henviser og samarbeidende instanser etter samtykke.

Behandling

Behandling av kompleks traumatisering er ofte organisert i ulike faser og kan innebære et langvarig behandlingsforløp. Behandlingen rettes direkte mot de tilstander og forhold som er identifisert ved utredningen.

Man kan bruke ulike traumerettede behandlingsformer som Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT), EMDR, Narrativ eksponeringsterapi, Dialektisk atferdsterapi (DBT), Psykodynamiske terapiformer og Child Parent Psychotherapy (førskolebarn). 

Uavhengig av metode vil behandling alltid inkludere følgende momenter:

  • Opplæring til barnet/ungdommen, omsorgsgivere, søsken og samarbeidende instanser om komplekse traumer. Sentralt vil være hvordan traumer kan påvirke hjernefunksjon og gi symptomer som problemer med å regulere følelser/stress, selvskading, depresjon og dissosiative symptomer (cactusnettverk).
  • Stabilisering i traumebehandling har som funksjon å etablere relasjon, stabilisere symptomer, øke funksjon og forberede på prosessering av traumer. Det kan benyttes spesifikke sjekklister for å sikre at stabilisering er tilstrekkelig før traumespesifikk behandling igangsettes (lenke). I enkelte tilfeller kan planlagt innleggelse på post være aktuelt for stabilisering av symptomer.
  • Sikkerhetsarbeid og farlighetsvurdering gjøres ved oppstart av behandling og fortløpende under behandlingskontakt. Vurdering bør inkludere både pasientens og andres sikkerhet i forhold til vold/overgrep, suicid, rus og selvskading.
  • Prosessering og integrering av traumene er en sentral del av behandlingen. Prosessering bør omfatte både enkeltstående traumatiske hendelser, gjentatte traumer i barndom, ikke-verbale og kroppslige minner fra førspråklig alder. De spesifikke metodene beskriver ulike måter å nærme seg og integrere traumemateriale på.

Veiledning av omsorgspersoner og samarbeidende instanser rundt barnet/ungdommen i alle faser av behandlingskontakten.

Samarbeid

Det anbefales at man etablerer et behandlingsteam rundt barnet/ungdommen og at det er flere behandlere som kjenner saken.

Kompleks traumatisering kan ofte innebære et langvarig behandlingsforløp og kan gi omfattende funksjonsnedsettelse i perioder (krise) hvor det kan være behov for øyeblikkelig hjelp. Hovedbehandlingen skal foregå poliklinisk. I noen tilfeller kan korte stabiliseringsopphold på sengepost være nødvendig, men innleggelser kan også være mot sin hensikt og destabilisere situasjonen. Ved risiko for ØH-henvendelser bør det utarbeides krise/sikkerhetsplan sammen med pasienten og lages skriftlige avtale med UPP/vaktsystem.

Sentrale samarbeidspartnere vil være de instanser som til enhver tid er rundt barnet/ungdommen, som f.eks. barnehage, skole, barnevern, BUFetat, helsestasjon, kommunal psykisk helsetjeneste, fastlege og PPT. Oftest vil det være nødvendig med et systematisk og planmessig samarbeid mellom instansene over tid.

Avslutning

Behandlingen av kompleks traumatisering foregår ofte i perioder og kan resultere i flere overføringer mellom kommune og BUP. Ved avslutning gis tilbakemelding til barnet/ungdommen, foresatte og samarbeidende instanser. Epikrise bør inneholde tiltak som anbefales i kommunen og kriterier for rehenvisning til BUP for denne pasienten.

Kommentarer?

Send oss en e-post