Forsking og innovasjon:

Så mange blindtarmer må ein lege fjerne for å bli god nok

Å fjerne blindtarmvedheng er noko av det første ein møter som lege i spesialisering i generell kirurgi. Overlege og forskar Benedicte Skjold-Ødegaard har undersøkt kor mange slike inngrep ein lege i spesialisering må gjennomføre for å bli vurdert som kompetent nok. Artikkelen er publisert i BJS Open.

Skjold-Ødegaard er forskar og gastrokirurg ved Haugesund sjukehus. Ho har nyleg publisert fleire vitskaplege artiklar om standardisering i opplæring av kirurgar. Den siste artikkelen handlar altså om læringskurven for LIS ved fjerning av blindtarmsvedheng med kikholskirurgi, og kor mange inngrep dei i snitt må gjere for å bli vurderte som kompetente av overlegen. 


Frå meister-svenn-tradisjon til kompetansebasert læring

Opplæring i kirurgi har sidan sluten av 1800-talet vore praktisert etter meister-svenn-prinsippet. Her har prinsippet «see one, do one, teach one» vore gjeldande, der eleven har lært og praktisert under rettleiing og blitt meir sjølvstendig etterkvart. Det viser Benedicte Skjold-Ødegaard til i ein artikkel om kompetansebasert opplæring, publisert i Annals of Surgery

– Moderne kirurgisk opplæring har gått frå «kor mange prosedyrar har du gjort?» til «kva kan du gjere sjølvstendig og kor godt kan du gjere det?», forklarar Skjold-Ødegaard. 

Studien på trening i laparoskopisk appendektomi har vore ei utforsking av læringsmetoden kompetansebasert opplæring. Overlegane denne i studien gjekk derfor gjennom eit treningsopplegg i forkant. Denne metoden er skildra i ein eigen artikkel i BMJ Simulation & Technology Enhanced Learning

I studien blei kvart av dei åtte stega i prosedyren vurdert kvar for seg, slik at ein kunne identifisere kva steg som tar kortast og lengst tid å bli god i. Dei åtte stega er å plassere og etablere dei tre kikhola, plassere trokarar, identifisere blindtarmen, handtere tarmane, dele mesoappendix (ein bindevevsfold som bind blindtarmen til blindtarmsvedhenget), dele blindtarmen, fjerne blindtarmen og lukke dei laparoskopiske inngangane. 

Evalueringa blei gjort etter ein skala frå 1-6:
1: Ikkje gjort av LIS, steget måtte gjerast av rettleiaren.
2: Delvis gjennomført av LIS, steget måtte delvis gjerast av rettleiar.
3: Gjennomført av LIS med omfattande munnleg rettleiing.
4: Gjennomført av LIS med noko munnleg rettleiing.
5: Kompetent og trygg gjennomføring av LIS utan rettleiing.
6: Utmerka sjølvstendig gjennomføring.

Dette tok det lengst tid å lære

Skjold-Ødegaard er ikkje overraska over at læringskurva var svært ulik for dei forskjellige stega i prosedyren.  

– Læringskurven er bratt for nokre av stega og snittet for å bli kompetent i stega plassere trokarar, finne og fjerne blindtarmen og lukke igjen er berre 15 inngrep. Etter fem inngrep til er dei fleste kompetente innan trygg inngang til abdomen og deling av blindtarmen. Deretter trengs det fem inngrep til for å oppnå same nivå for handtering av tarmane. 

Skjold-Ødegaard og kollegaene har funne at knekkpunktet for å bli vurdert som totalt sett kompetent i prosedyren kjem etter 30 inngrep. Likevel tar det i snitt 50 til 60 prosedyrar for å bli kompetent i det vanskelegaste steget; deling av mesoappendix.

Det tar betydeleg mengdetrening å kunne operere trygt på eiga hand​

Benedicte Skjold-Ødegaard


– Simulering kan ha ei viktig rolle

– Dette er eit lite materiale og det viktigaste er at vi har vist variasjonen i læring. Dette er også poenget i den nye LIS-utdanninga. Der det tidlegare var krav om å ha gjennomført 40 appendektomiar for å bli spesialist, er det no fokus på faktisk oppnådd kompetanse. Då kan nokre trenge 60 inngrep, medan andre klarar seg med 20.

Ved å identifisere dei vanskelegaste stega, i dette tilfellet deling av mesoappendix, kan ein fokusere meir på desse i læringssituasjonen, meiner Skjold-Ødegaard.

– Her kan simulering ha ei viktig rolle. Då kan ein flytte ein del av læringskurven frå pasient til simulator, seier forskaren.

– Heilt konkret for dette inngrepet viser det jo at det faktisk tar betydelig mengdetrening for å kunne operere trygt på eiga hand. 

– Måten evalueringa blei gjort på er eigna for alle prosedyrar, seier Skjold-Ødegard. 

– Både innan kirurgi og andre fagfelt der ein driv opplæring i praktiske prosedyrar.
I denne studien, som er gjennomført ved Stavanger universitetssjukehus, blei berre fjerning av blindtarm gjort på dagtid og utan kompliserte forløp inkludert. Dette forklarar Skjold-Ødegaard med at hensikta med studien var å undersøke læringssituasjonen og potensialet for standardisering av prosedyren. I kompliserte forløp må ein gjere andre vurderingar, og overlege blir som regel tilkalla, slik at det ikkje lenger er ein planlagt opplæringssituasjon.

Skjold-Ødegaard seier studien er for liten til at den i seg sjølv bør få konsekvensar for LIS-opplæringa, som allereie er endra til såkalla kompetansebasert læring. Ho og forskarkollegene jobbar no med å utvikle LapApp2, ei forbetra utgåve av læringsprogrammet frå studien. 

– Vi har allereie fleire sjukehus som er interesserte i å implementere dette treningsprogrammet, dermed satsar vi på større tal framover.

Relaterte artiklar av Benedicte Skjold-Ødegaard:

Benedicte Skjold-Ødegaard, Kjetil Søreide. British Journal of Surgery, Volume 107, Issue 9, August 2020, Pages 1094–1096.​


Skjold-Ødegaard, Benedicte; Søreide, Kjetil, Annals of Surgery: May 2021 - Volume 273 - Issue 5 - p e173-e175


Skjold-Ødegaard, Benedicte; Ersdal, Hege Langli; Assmus, Jörg; Nedrebø, Bjørn Steinar Olden; Sjo, Ole; Søreide, Kjetil. BMJ Simulation & Tecnnology Enhanced Learning (BMJ STEL). 2021, 7 (6), 517-523.  


Benedicte Skjold-Ødegaard, Hege Langli Ersdal, Jörg Assmus and Kjetil Soreide. World J Surg. 2021; 45(4): 997–1005.